Роль современных средств ухода за кожей в лечении и профилактике атопического дерматита

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

Атопический дерматит (АтД), будучи самым частым аллергическим заболеванием у детей, представляет собой серьезную проблему современной медицины в связи с хроническим рецидивирующим течением, многообразием и тяжестью клинических проявлений, негативным влиянием на качество жизни пациентов, а также отстутствием радикальных методов лечения. В связи с этим, наряду с усовершенствованием методов лечения заболевания, важнейшей задачей специалистов является поиск новых эффективных подходов к его профилактике. С углублением знаний о механизмах патогенеза АтД и роли нарушения кожного барьера в его формировании и поддержании хронического воспалительного процесса в коже стало очевидным, что топические средства, способные влиять на восстановление функций рогового слоя, должны являться основой базисной терапии пациентов. Более того, в последние годы появились данные, открывающие перспективы использования таких продуктов с целью первичной профилактики АтД. В настоящем обзоре рассматриваются вопросы роли дисфункции эпидермального барьера в иммунопатогенезе заболевания, а также место современных средств ухода за кожей в его лечении и профилактике.

Ключевые слова: атопический дерматит, уход за кожей, эмоленты, лечение, профилактика.

Для цитирования: Мигачева Н.Б. Роль современных средств ухода за кожей в лечении и профилактике атопического дерматита. РМЖ. 2017;5:373-380.

Modern skin care products for the prevention and treatment of atopic dermatitis
Migacheva N.B.

Samara State Medical University

Atopic dermatitis, the most common allergic disorder in children, is an important medical issue due to its chronic recurrent nature, diversity and severity of clinical manifestations, negative impact on the quality of life, and the lack of curative treatment. Considering this, the major goals are the improvement of treatment approaches and the development of effective preventive measures. As we extend our knowledge on the pathogenic mechanisms of atopic dermatitis and the role of compromised skin barrier in the development and maintenance of chronic skin inflammation, it becomes clear that topical agents promoting corneal layer reparation should be the heart of basic therapy. Moreover, recent date demonstrate that these agents are potentially effective for primary prevention of atopic dermatitis. This paper reviews pathogenic role of epidermal barrier dysfunction in atopic dermatitis as well as the importance of skin care products for the prevention and treatment of this disorder.

Key words: atopic dermatitis, skin care, emollients, treatment, prevention.
For citation: Migacheva N.B. Modern skin care products for the prevention and treatment of atopic dermatitis // RMJ. 2017. № 5. P. 373–380.

В статье рассмотрена роль современных средств ухода за кожей в лечении и профилактике атопического дерматита

Дисфункция кожного барьера при АтД

Роль нарушения функции кожного барьера в формировании аллергической сенсибилизации

В течение длительного времени не вызывала сомнений идея о том, что кожа является эффективным барьером на пути проникновения извне различных антигенов и препятствует развитию патологического иммунного ответа, в т. ч. сенсибилизации к поверхностно воздействующим аллергенам [13]. Предполагалось, что белки с высоким молекулярным весом не абсорбируются через кожу. Однако в последующем выяснилось, что такие высокомолекулярные протеины могут захватываться дендритными клетками, что приводит к реализации иммунного ответа, в т. ч. патологического [43]. Так, анализ результатов проспективного когортного исследования почти 1500 дошкольников в Великобритании в 2003 г. обнаружил ассоциацию между наличием у детей аллергии на арахис и использованием в раннем возрасте средств для ухода за кожей, содержащих арахисовое масло [44]. В то же время было доказано, что кожа может способствовать формированию толерантности при эпикутанном контакте с аллергеном, что и было продемонстрировано у пациентов с пищевой и пыльцевой аллергией, а также на мышиных моделях [45, 46].
Ответ на вопрос, в каких случаях воздействие антигена на кожу приводит к развитию сенсибилизации, а в каких – к толерантности, стал проясняться после доказательства индукции Th2-опосредованного иммунного ответа и экспрессии тимического стромального лимфопоэтина (TSLP) у пациентов с АтД на фоне механического повреждения кожи [47]. В последующем исследовании на моделях животных показали, что именно интактная (неповрежденная) кожа является обязательным фактором безопасности и эффективности эпикутанной иммунотерапии [48]. А в проспективных когортных исследованиях подтвердили, что атопический дерматит является достоверным фактором риска развития сенсибилизации к яйцу [49] и арахису [44], а экзема рук – к латексу [50].
Накопившиеся данные послужили основанием для появления и широкого распространения в научной среде гипотезы «двойной аллергенной экспозиции», согласно которой энтеральное поступление пищевых антигенов в организм приводит к формированию пищевой толерантности, а их накожная экспозиция при АтД – к пищевой сенсибилизации [51]. В настоящее время имеется достаточное количество подтверждений данной гипотезы, в т. ч. и доказанная ассоциация дефекта гена филаггрина с аллергией на арахис и развитием респираторных аллергических заболеваний, несмотря на отсутствие экспрессии филаггрина в кишечной стенке и бронхиальном эпителии [12, 52]. А опубликованный недавно систематический обзор 66 исследований, изучавших взаимосвязь между АтД и пищевой аллергией, показал, что АтД, действительно, часто предшествует развитию пищевой сенсибилизации [53].
Кроме того, имеются основания предполагать, что чрескожной пенетрации аллергенов, в т. ч. антигена клеща домашней пыли, способствуют механические повреждения кожи, изменение ее pH и состава плотных межклеточных контактов, воздействие протеазных антигенов, что увеличивает возможность реализации системного аллергического процесса и является одним из механизмов развития атопического марша [23]. Интересно, однако, что проспективное наблюдение за детьми с различными типами дерматозов в первые месяцы жизни (экзема, себорейный дерматит, интертриго и пеленочный дерматит) выявило более высокую частоту реализации АтД и свистящего дыхания в возрасте 2 лет именно в группе младенцев с экземой [54].
Таким образом, современные данные подтверждают, что нарушение функции эпидермального барьера на фоне измененного иммунного ответа не только играет важнейшую роль в патогенезе АтД (рис. 1), но и способствует формированию эпикутанной аллергической сенсибилизации и последующей реализации атопического марша [9]. А это, в свою очередь, дает возможность переосмыслить роль средств ухода за кожей в программах лечения пациентов с АтД, а также их использование для профилактики аллергических заболеваний.

Современные средства ухода за кожей в лечении АтД

Значительное улучшение понимания патофизиологии АтД в последние десятилетия внесло серьезные коррективы в подходы к ведению пациентов. Поскольку дисфункция кожного барьера в настоящее время рассматривается в качестве ключевого механизма патогенеза этого хронического заболевания, одним из важнейших направлений его лечения стало обязательное использование пациентами специальных средств ухода за кожей, что определяется всеми современными международными и отечественными согласительными документами как базовая терапия АтД [3, 55, 56]. Главными целями такого базового ухода являются увлажнение кожи и нормализация основных функций эпидермального барьера, в т. ч. снижение трансэпидермальной потери влаги, а также чрескожной пенетрации аллергенов и инфекционных агентов [57], что достигается путем использования топических смягчающих и увлажняющих средств.
Интересно, что в настоящее время не существует официального консенсуса в отношении определения увлажняющих и смягчающих средств ухода за кожей [58], так же как нет доказательств преимуществ использования конкретных их классов при определенных фенотипах АтД [59]. Термин «увлажнители» (“moisturizers”) впервые был предложен в конце прошлого века американскими маркетологами, хотя желание нанести на сухую кожу смягчающие маслянистые вещества можно считать столь же старым, как само человечество [60]. В зависимости от механизма действия все увлажняющие и смягчающие косметические средства можно разделить на 4 основных класса [61]: эмоленты, хумектанты, окклюзивные вещества и восстановители белка. При этом у пациентов с АтД используются преимущественно продукты первых 3 классов (табл. 1).

При обсуждении вопросов, связанных с базовой терапией АтД, все средства ухода за кожей часто объединяют термином «эмоленты». Это, действительно, один из самых необходимых для пациентов с АтД классов косметических средств, включающий компоненты (чаще всего липиды и масла), подобные натуральным липидам рогового слоя и себума, способные придавать коже мягкость и эластичность [62]. Холестерин, церамиды или псевдоцерамиды, длинноцепочечные насыщенные жирные кислоты (линолевая, линоленовая, олеиновая и др.) восстанавливают эпидермальный барьер, встраиваясь в естественную архитектуру липидного матрикса кожи [63]. Так, было показано, что использование крема на основе псевдоцерамидов у пациентов с АтД хотя и не влияло на тяжесть течения заболевания, однако значительно улучшало влажность кожи, а также снижало потребность пациентов в применении топических кортикостероидов [64]. Сквален, являясь одним из важных липидов, продуцируемых клетками кожи человека, и компонентом кожного сала, также широко используется в составе эмолентов, обладая дополнительной способностью защищать поверхность кожи от перекисного окисления липидов в результате воздействия ультрафиолетового и других источников ионизирующего излучения [61].
Хумектанты (собственно увлажняющие средства) – гигроскопические соединения, способные привлекать молекулы воды в эпидермис как из дермы, так и из окружающей среды при соответствующих условиях. Многие хумектанты обладают одновременно и качествами эмолентов [63]. Так, натуральный увлажняющий фактор, состоящий из смеси низкомолекулярных гигроскопических соединений (молочная кислота, пирролидон карбоновой кислоты, аминокислоты), является «важнейшим игроком на арене поддержания высокой влажности кожи» [63]. Наиболее часто используемыми ингредиентами из этой группы являются глицерин, мочевина, пропиленгликоль. Однако в связи с возможностью раздражающего действия средства, содержащие мочевину и пропиленгликоль, не рекомендуются для применения у детей раннего возраста [65, 66]. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании был показан положительный эффект увлажняющего средства на основе глицерина на состояние кожи у пациентов с АтД, сопровождавшийся значительным повышением влажности рогового слоя [67].
Окклюзивные компоненты, среди которых наиболее часто используются вазелин, ланолин, минеральное масло и силиконы, представляют собой вещества, физически блокирующие трансэпидермальную потерю влаги за счет создания на поверхности кожи гидрофобного барьера. Показано, что вазелин обладает наиболее мощным влагосберегающим эффектом, в минимальной концентрации 5% снижая показатель TEWL более чем на 98% [68]. Тем не менее применение средств этой группы может быть несколько ограничено в связи с наличием запаха, ощущения жирности кожи после их использования и потенциальной аллергенности.
Современные средства ухода за кожей пациентов с АтД содержат, как правило, комплекс ингредиентов, обладающих различными механизмами действия, что значительно повышает их эффективность. Кроме того, в последние годы появляется все больше продуктов для ухода, содержащих в своем составе дополнительные компоненты, к которым относятся различные растительные субстанции (алоэ, аллантоин, бисаболол, экстракты овса, ячменя, масло ши и др.), витамины (Д-пантенол, ниацинамид, альфа-токоферол и пр.), соли магния и цинка, а также лизаты бактерий и пребиотики [61, 69]. Помимо дополнительного смягчающего, увлажняющего и антиоксидантного действия такие ингредиенты способны оказывать противовоспалительный, противозудный и антимикробный эффект. Так, в клинических исследованиях подтверждены более высокая эффективность у пациентов с АтД средств ухода за кожей, содержащих масло ши, по сравнению с обычным эмолентом на основе церамидов [70], а также значительное улучшение кожной гидратации при использовании увлажняющих средств с аргановым маслом [71].
Одним из таких примеров является новая разработка российской компании «Аванта» (Краснодар) – линия специализированных косметических средств atopic® для детей с АтД, которые в качестве основного ингредиента содержат патентованную формулу на основе масла ши, арганового масла и воска ячменного зерна (торговая марка Stimu-Tex® AS, Pentapharm, Швейцария). Открытое несравнительное наблюдение пациентов с АтД, получавших в качестве средств ухода за кожей atopic®, подтвердило клиническую эффективность продуктов серии [72]. Показано, что они достоверно улучшают состояние кожи у детей с АтД, не оказывают раздражающего и сенсибилизирующего действия. При регулярном использовании Крем для ежедневного ухода atopic® улучшает показатель увлажненности кожи и снижает значение показателя трансэпидермальной потери влаги. Применение Крема успокаивающего atopic® приводило к значительному снижению индекса SCORAD за 14 дней применения, при этом резко уменьшались субъективные симптомы, такие как зуд и нарушения сна у детей.
Результаты других исследований продемонстрировали, что пребиотик Биолин в составе эмолентов способствует повышению влажности кожи, увеличивает продукцию кожного сала и снижает TEWL [73], а эмолент на основе термальной воды с входящим в состав крема экстрактом Aquaphilus dolomiae обладает положительным действием на состав кожной микрофлоры [74]. Наконец, доказано, что некоторые дополнительные компоненты увлажняющих средств (флавоноиды, агонисты PPARs) способны подавлять продукцию провоспалительных цитокинов и оказывать значительный клинический эффект в отношении не только признаков воспаления и сухости кожи, но и интенсивности зуда [75–77].
Завершая обсуждение роли современных средств ухода за кожей в программах лечения пациентов с АтД, можно выделить их основные эффекты, к которым относятся:
• Увлажняющее и смягчающее действие – гидратация, обеспечивающая повышение содержания влаги в роговом слое, и восстановление липидного матрикса кожи [60, 63, 68].
• Противовоспалительное действие: некоторые ингредиенты современных увлажняющих средств подавляют выработку провоспалительных цитокинов путем блокирования активности циклооксигеназы, оказывая таким образом успокаивающее действие на воспаленную кожу [65, 75, 78].
• Противозудное действие: многие из эмолентов способны подавлять зуд за счет торможения продукции цитокинов. Кроме того, использование увлажняющих средств на водной основе сопровождается испарением воды с поверхности кожи, что приводит к развитию охлаждающего эффекта [61, 75, 77].
• Антимикробное действие: подавляют активность микроорганизмов на поверхности кожи, что имеет большое значение в поддержании контроля за бактериальной и грибковой контаминацией у пациентов с АтД [80, 81].
• Репаративное действие: гиалуроновая кислота и некоторые другие компоненты могут оказывать положительный эффект на процесс заживления ран, расчесов и трещин кожи [61, 63].
В совокупности все перечисленные эффекты приводят к улучшению клинического течения АтД: уменьшению частоты обострений и их выраженности [59, 63, 82, 83], снижению потребности в ТКС [64, 84, 85], положительно влияют на микробиоту кожи больных, что способствует снижению риска вторичного инфицирования [79, 80, 86], а также улучшают качество жизни пациентов и их семей [59, 87].
Как видим, необходимость использования средств ухода за кожей у взрослых и детей с АтД не вызывает сомнений, однако пациентам зачастую непросто сделать конкретный выбор. В первую очередь это связано с тем, что до настоящего времени масштабные сравнительные исследования эффективности различных классов и типов топических увлажняющих и смягчающих средств в мире не проводились [58, 79]. Поэтому существующие согласительные документы и клинические рекомендации по лечению АтД предлагают осуществлять такой выбор пациенту совместно с лечащим врачом, индивидуально, в зависимости от формы и тяжести заболевания, его стадии (обострение или ремиссия), сезонных и климатических условий, специфического статуса больного и даже его финансовых возможностей [3, 55, 56, 65, 89]. Немаловажную роль в этом выборе играет форма выпуска средства ухода за кожей (табл. 2). При этом необходимо принимать во внимание, что жидкие формы (лосьоны и эмульсии) и гели рекомендуются для использования в острый период заболевания, при процессах, сопровождающихся мокнутием, а также в кожных складках и волосистых частях тела. Легкие кремы с высоким содержанием воды применяются преимущественно у детей раннего возраста, а также у пациентов с сухой кожей в области лица, особенно в летний период. Наконец, мази (особенно жирная мазь, не содержащая в своем составе воды) обладают наиболее выраженным окклюзионным эффектом, что обеспечивает их высокую эффективность у пациентов с более тяжелым течением заболевания, выраженным ксерозом, преимущественно в холодное время года, но делает неприемлемым их нанесение на участки мокнутия и кожные складки [55, 59, 65, 88].

Важно помнить, что использование эмолентов, составляющее основу базовой терапии АтД, должно проводиться в соответствии с определенными правилами ухода за кожей, представленными на рисунке 2. Результаты многочисленных исследований показали, что клиническая эффективность такого базового ухода в значительной мере зависит от продолжительности применения топических средств, кратности их нанесения и количества используемого продукта [63, 67, 90, 91]. Кроме того, продемонстрировано значительное улучшение течения АтД и удовлетворенности пациентов результатами его лечения после проведения образовательных мероприятий, организованных с участием специально подготовленного персонала [92, 93]. Наконец, в некоторых исследованиях была подтверждена и экономическая эффективность рационального ухода за кожей [94, 95]. Следовательно, обучение больных и поддержание высокого уровня комплаентности пациента (или родителей больного ребенка) являются основой достижения контроля над таким хроническим заболеванием кожи, как АтД, и должны стать приоритетными направлениями в программах его лечения.

Перспективы использования специальных средств ухода за кожей с целью первичной профилактики АтД

Только для зарегистрированных пользователей

https://www.rmj.ru/articles/dermatologiya/Roly_sovremennyh_sredstv_uhoda_za_koghey_v_lechenii_i_profilaktike_atopicheskogo_dermatita/