Бесплодный брак

ОБЩАЯ КОНЦЕПЦИЯ БЕСПЛОДНОГО БРАКА

Согласно определению ВОЗ бесплодным считают брак, при котором у женщины детородного возраста не наступает беременность в течение года регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств. Причиной бесплодия могут быть нарушения репродуктивной системы у одного или обоих супругов. При этом женский фактор служит причиной бесплодия в браке в 45% случаев, мужской — в 40%, сочетанный — в 15% случаев. Частота бесплодных браков, обусловливаемых теми или иными медицинскими причинами, в разных регионах России колеблется в пределах от 8 до 19%, оказываясь более высокой в крупных городах и промышленно развитых областях.

ЭТИОЛОГИЯ

Распространению бесплодия, в особенности ТПБ (трубное и перитонеальное бесплодие), во многом способствуют ИППП (инфекции передаваемые половым путем). Увеличение их частоты в последнее время обусловливают нарастающая тенденция к раннему началу половой жизни, сочетающаяся с недостаточной информированностью, семейная неустроенность, трудовая миграция, вынуждающая супругов к длительному раздельному проживанию, а также частая смена половых партнёров. Значительное место в структуре предрасполагающих к бесплодию факторов традиционно продолжают занимать гинекологические заболевания (хронические воспалительные процессы придатков и матки, кисты яичников, ММ (миома матки), эндометриоз), последствия абортов и выкидышей, вредные привычки, а также бесконтрольное применение гормональных и контрацептивных средств.

В современном индустриальном обществе увеличение частоты бесплодия связано и с всё более заметным воздействием неблагоприятной среды (загрязнение продуктами вредных промышленных производств, радиация и др.). Сама по себе бурная урбанизация негативно влияет на фертильность, что связывают как с повышенными стрессовыми нагрузками, так и с неблагоприятными экологическими факторами, особенно ярко проявляющими себя в условиях больших городов. Хронический стресс, связанный с давлением разнообразных социальных факторов, имеет очевидную связь с отклонениями гипоталамогипофизарной регуляции репродуктивной системы, провоцирующими возникновение эндокринного бесплодия .

Всё чаще женщины стремятся заводить детей после 30 лет, что объясняется их желанием в достаточной степени утвердить свои социальные позиции как будущей матери. Однако они не учитывают, что кумулятивный эффект многочисленных факторов риска бесплодия нарастает с возрастом как за счёт увеличения продолжительности их воздействия, так и вследствие присоединения всё новых причин, негативно влияющих на фертильность. К тому же сам по себе возрастной фактор ограничивает репродуктивный потенциал, что создаёт дополнительные трудности в лечении бесплодия, в особенности у пациенток старше 37 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают следующие формы женского бесплодия:

• первичное бесплодие — отсутствие беременности в анамнезе;
• вторичное бесплодие — устанавливают при наличии беременности в прошлом;
• абсолютное бесплодие — возможность возникновения беременности естественным путём полностью исключена (при отсутствии матки, яичников, маточных труб, аномалиях развития половых органов);
• относительное бесплодие — сохранение фертильности до вступления в брак и после его расторжения, но невозможность иметь детей именно в рассматриваемом браке (очевидная причина относительного женского бесплодия — мужская инфертильность).

Кроме того, женское бесплодие подразделяют на

• врождённое (пороки развития, наследственно обусловленные нарушения гормонального контроля репродуктивной функции) и
• приобретённое (следствие неблагоприятного воздействия разнообразных внешних и внутренних причинных факторов на репродуктивную систему в постнатальном периоде).

Среди инфертильных женщин доли пациенток с первичным и вторичным бесплодием составляют соответственно 60 и 40%. Наиболее распространёнными причинами первичного бесплодия признаны ИППП, аномалии развития матки и маточных труб, а также врождённые и приобретённые (до начала половой жизни) нарушения нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы. К вторичному бесплодию, связанному в основном с трубным и перитонеальным факторами, чаще всего приводят аборты и самопроизвольные выкидыши, а также спаечный процесс, возникающий после оперативных вмешательств на органах малого таза (при миоме, кистах яичников, внематочной беременности и др.) или на фоне хронического сальпингоофорита.

С клинической точки зрения наибольшее значение имеет классификация женского бесплодия, учитывающая патогенетические факторы инфертильности, поскольку именно на её основе определяют общую тактику ведения пациенток с целью достижения беременности. Согласно этой классификации, выделяют следующие варианты женского бесплодия:

• ТБП — органические или функциональные нарушения проходимости маточных труб в сочетании или без спаечного процесса в малом тазу;
• эндокринное бесплодие — овуляторные нарушения при отклонениях гормональной регуляции репродуктивной системы;
• маточные формы бесплодия — при патологии эндометрия (гиперплазия, полипы, синехии, аденомиоз), миоме, пороках развития матки, а также при наличии цервикальных факторов.

Эндометриоз целесообразно рассматривать в качестве отдельного фактора женской инфертильности. Патогенез бесплодия при эндометриозе гетерогенен и определяется локализацией и степенью распространённости гетеротопий, а также последствиями сопровождающего их хронического воспаления. Поэтому инфертильность при эндометриозе может проявляться в форме ТПБ (при развитии спаек, функциональных и органических поражений маточных труб), внутриматочного (при аденомиозе) или цервикального (при поражении шейки матки) бесплодия. В ряде случаев при эндометриозе возникают овуляторные нарушения (особенно при образовании эндометриоидных кист яичников), т.е. развивается эндокринное бесплодие.

Существование женского иммунологического бесплодия, обусловливаемого антиспермальными АТ (антитела), все ещё не находит убедительного подтверждения. Выявление антиспермальных АТ у женщин не имеет значимости, поскольку частота их обнаружения в сыворотке крови, цервикальной слизи и перитонеальной жидкости даже у фертильных женщин может колебаться в пределах 5-65%.То есть, наличие у пациентки с бесплодием антиспермальных АТ однозначно не указывает на иммунологическую причину бесплодия, поскольку такие же АТ могут обнаруживаться и у значительного числа женщин без нарушения репродуктивной функции.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При инфекционном скрининге выполняют:

• исследование на флору из уретры, цервикального канала и степень чистоты влагалища;
• цитологическое исследование мазков с шейки матки;
• мазок из цервикального канала для выявления методом ПЦР хламидий, ВПГ, ЦМВ;
• исследование на инфекции культуральным методом (посев содержимого влагалища и цервикального канала для определения микрофлоры, наличия уреаплазмы и микоплазмы);
• анализ крови на гепатит В и С, сифилис, ВИЧ инфекцию, краснуху.

Гормональный скрининг направлен на подтверждение/исключение эндокринного (ановуляторного) бесплодия. У пациенток с расстройством менструальной и овуляторной функций исследуют гормоны, отклонение содержания которых могут вызывать подобные нарушения.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• УЗИ органов малого таза.
• УЗИ молочных желёз.
• ГСГ(гистеросальпингография) — пациенткам с подозрением на наличие трубных или внутриматочных факторов бесплодия.
• КТ или МРТ черепа и турецкого седла назначают пациенткам с эндокринным (ановуляторным) бесплодием, что позволяет выявить микро и макропролактиномы гипофиза, а также синдром «пустого» турецкого седла.
• МСКТ малого таза при подозрении на хирургическую патологию.
• МРТ области малого таза.
• УЗИ щитовидной железы назначают пациенткам с эндокринным бесплодием на фоне клинических признаков гипер или гипотиреоза.
• УЗИ надпочечников, КТ надпочечников.

• при дисфункциональных маточных кровотечениях различной интенсивности;
• при подозрении на внутриматочную патологию.

При первичном обследовании одновременно проводят анализ спермы супруга для исключения мужского фактора бесплодия. При изменениях в спермограмме пациент проходит обследование у андролога, на основании результатов которого решают вопрос о выборе для преодоления бесплодия у данной пары либо методов восстановления естественной мужской фертильности.

ТРУБНОЕ И ПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ БЕСПЛОДИЕ

Трубное бесплодие обусловливают анатомофункциональные нарушения маточных труб, перитонеальное — спаечный процесс в области малого таза. Из-за их частого сочетания у одних и тех же больных данную форму женской инфертильности часто обозначают одним термином — ТПБ. На долю ТПБ приходится 20-30% всех случаев женского бесплодия.

Причиной непроходимости маточных труб могут быть как их функциональные расстройства, так и органические поражения. К функциональным расстройствам маточных труб относят нарушения их сократительной активности (гипертонус, гипотонус, дискоординацию). Органические поражения маточных труб имеют визуально определяемые признаки и характеризуются непроходимостью на фоне спаек, перекрутов, сдавлении патологическими образованиями и др.

К нарушению функции маточных труб приводит:

• гормональный дисбаланс;
• стойкие отклонения в симпатоадреналовой системе, провоцируемые хроническим психологическим стрессом по поводу бесплодия;
• локальное накопление биологически активных веществ (простагландинов, тромбоксана и др.).

Причинами органических поражений маточных труб и перитонеальной формы бесплодия служат, как правило:

ЭНДОКРИННОЕ БЕСПЛОДИЕ

В структуре женского бесплодия частота его эндокринной формы, по разным данным, колеблется от 4 до 40%. Ведущим признаком эндокринного бесплодия служит хроническая ановуляция.

Эндокринное бесплодие в основном зависит от следующих патологических состояний:

• гипоталамогипофизарная недостаточность (гипогонадотропный гипогонадизм при поражениях гипоталамуса, гипофиза или при гиперпролактинемии);
• гипоталамогипофизарная дисфункция (нормогонадотропная аменорея, олигоменорея);
• яичниковая недостаточность, необусловленная первичным нарушением гипоталамогипофизарной регуляции (дисгенезия гонад, синдромы резистентных и истощённых яичников, ятрогенные повреждения яичников, первичная яичниковая гиперандрогения, сопровождающаяся или нет СПКЯ (синдром поликистозных яичников);
• гипотиреоз (сопровождающийся или нет гиперпролактинемией).

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

У женщин с регулярным циклом наличие эндокринного бесплодия устанавливают при выявлении ановуляции или НЛФ. Для подтверждения овуляции целесообразно использовать тест на овуляцию, позволяющий подтвердить преовуляторный выброс ЛГ, определяемого в моче. Функцию жёлтого тела оценивают на 5-7й день после овуляции путём определения уровня прогестерона по данным теста.

Гормональные исследования пациенткам с нарушениями менструальной функции (олиго, аменорея) и женщинам с регулярным ритмом менструаций, но имеющим признаки ановуляции или НЛФ включают:

• пролактин;
• гонадотропин: ФСГ, ЛГ;
• эстрадиол;
• андрогены: тестостерон, ДГЭАС;
• ТТГ, Т3, Т4.

Инструментальная диагностика (при необходимости) и лечение в Центре Женского Здоровья ПАТЕРО КЛИНИК

ЭНДОМЕТРИОЗ И БЕСПЛОДИЕ

В настоящее время эндометриоз признают одним из наиболее распространённых гинекологических заболеваний, связанным с бесплодием. Среди фертильных женщин эндометриоз диагностируют примерно у 6-7%, тогда как среди пациенток, страдающих бесплодием, его частота может достигать 20-48%.

К вероятным причинам инфертильности при эндометриозе можно отнести следующие:

• трубное бесплодие: органическое — при нарушении анатомии маточных труб, вызванном эндометриозным процессом; функциональное — из-за воздействий на маточные трубы медиаторов воспаления и цитокинов;
• перитонеальное бесплодие — на фоне эндометриоза возникает при спаечном процессе в малом тазу под влиянием тех же причин (локальное воспаление в области эндометриоидных гетеротопий), что и органическое трубное бесплодие;
• эндокринное бесплодие — обусловливается сопровождающим эндометриоз дисбалансом женских половых стероидов;
• иммунные реакции, вызывающие угнетение процесса имплантации бластоцисты в эндометрий или поражение сперматозоидов активированными макрофагами.

ДИАГНОСТИКА: ПЕРЕЙТИ

МАТОЧНЫЕ ФОРМЫ БЕСПЛОДИЯ

Маточные формы бесплодия на фоне:

• гиперпластических процессов эндометрия;
• миомы;
• аденомиоза
• синехий;
• пороков развития матки;
• аномалий положения матки; •инородных тел матки;
• патологии шейки матки (цервикальные факторы бесплодия).

Диагностика

Гиперпластические процессы эндометрия. Классификация:

• железистая и железистокистозная ГПЭ,
• атипическая ГПЭ (аденоматоз, аденоматозная ГПЭ),
• полипы эндометрия.

На этапе исходного обследования при скрининговом УЗИ о ГПЭ свидетельствует увеличение толщины эндометрия и неоднородность его структуры (наличие мелких эхонегативных включений в сочетании с мелкими и крупными эхопозитивными образованиями). Для эхографической картины полипов эндометрия характерно наличие чётких границ между выявляемым образованием и стенками матки, возникновение вокруг него эхонегативного ободка. Большую диагностическую ценность имеет гистероскопия, под контролем которой также выполняют диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием с целью идентификации формы ГПЭ.

ММ — миома матки

Согласно наблюдениям, среди женщин с первичным бесплодием ММ выявляют у каждой третьей, а каждая пятая женщина с ММ страдает бесплодием. О связи ММ с бесплодием свидетельствует и тот факт, что консервативная миомэктомия достаточно часто обеспечивает возможность зачатия у пациенток, инфертильность которых в предоперационном периоде не удавалось связать с каким-либо очевидным причинным фактором за исключением ММ.

Диагностика ММ у больных бесплодием в большинстве случаев не представляет трудностей. УЗИ информативно для оценки размеров и формы миомы и служит удобным методом для отслеживания темпов роста опухоли в динамике и эффективности проводимой гормональной терапии. Гистероскопия позволяет оценить состояние эндометрия (подтвердить или исключить сочетание миомы с ГПЭ), определить наличие субмукозных миом, провести дифференциальную диагностику миомы с узловым аденомиозом.

Внутриматочные синехии

Внутриматочные синехии (сращения) обусловливают частичное или полное заращение полости матки. Причиной данной патологии, как правило, служит механическая травма базального слоя эндометрия, усугубляемая вторичным присоединением инфекции. Травматические поражения эндометрия наблюдают при осложнённых родах, абортах, операциях на матке, диагностических выскабливаниях слизистой оболочки матки, эндометритах. Иногда синехии возникают при использовании ВМК.

Бесплодие при наличии выраженных внутриматочных сращений обусловливается облитерацией области устьев маточных труб, уменьшением площади функционального эндометрия и созданием механических препятствий для имплантации плодного яйца. У женщин со слабовыраженными внутриматочными синехиями беременность может наступить, однако у 1/3 из них в последующем происходят самопроизвольные выкидыши, у 1/3 — преждевременные роды и ещё у 1/3 развивается патология плаценты (плотное прикрепление, предлежание).

В зависимости от степени заращения полости матки внутриматочные синехии проявляются гипоменструальным синдромом или аменореей. Аменорея сопровождается субъективным ощущением циклических изменений, а гормональные исследования (определение гонадотропинов, эстрадиола и прогестерона) указывают на сохранение функции яичников и о его адекватной гипофизарной регуляции.

Основным методом диагностики внутриматочных синехий служит гистероскопия.

Пороки развития матки

Отличаются многообразием форм. Женщины с пороками тела матки, при которых отток менструальной крови не нарушен (при изменениях формы полости матки или наличии в ней перегородки различной длины), в основном страдают невынашиванием беременности и реже бесплодием. Далеко не всегда при таких аномалиях развиваются дисменорея и патологические маточные кровотечения, позволяющие заподозрить внутриматочную патологию. Примерно половина пациенток оказывается способна к зачатию и вынашиванию беременности, а порок развития матки у них выявляют случайно при обследовании по поводу другого заболевания.

Аномалии положения матки

Включают её смещения вверх (элевация) или в стороны, наклонения (верзии), перегибы (флексии), повороты и перекруты вокруг продольной оси. Фиксированные отклонения положения матки наблюдают на фоне опухолей яичников или матки, а также при захватывающем матку спаечном процессе.

У женщин с выраженными перегибами и перекрутами матки можно наблюдать бесплодие, обусловливаемое затруднением продвижения мужских гамет в участках деформированной полости. Кроме того, у пациенток с изменениями положения матки бесплодию могут способствовать патологические процессы, которые не только вызывают такие аномалии, но и сами служат вероятными причинами женской инфертильности (например, спаечный процесс в малом тазу, вызывающий перитонеальное бесплодие).

Инородные тела матки

Бесплодие, обусловливаемое инородными телами матки, встречают редко. Его причиной могут стать ВМК (внутриматочный контрацептив) и их отдельные части, различные лигатуры. Клиническая картина при этом характеризуется нарушениями менструальной функции (мено и метроррагии, ациклические кровянистые выделения). При длительном нахождении инородных тел в матке возможны проявления хронического эндометрита или пиометры. Нередко инородные тела остаются бессимптомными, а единственной жалобой становится указание на вторичное бесплодие.

Основной метод диагностики инородных тел в матке — гистероскопия. УЗИ матки достаточно информативно при наличии в ней ВМК, всегда имеющих характерное и чёткое эхогенное изображение.

Цервикальные факторы

Маточное бесплодие может сочетаться с различными факторами, вызывающими нарушения в области её шейки. Во многих руководствах инфертильность, обусловленную затруднением транспорта мужских гамет на уровне шейки матки, определяют как цервикальное бесплодие.

Его причиной могут быть:

• анатомические изменения шейки матки (врождённые аномалии или деформации, возникающие после абортов, родов, операций, при расположении миоматозных узлов в надвлагалищной или влагалищной части шейки матки);
• изменения слизистой оболочки канала шейки матки (ГПЭ, полипы, эндометриоз);
• эрозии и псевдоэрозии шейки матки;
• ЛШМ с распространением процесса на слизистую оболочку цервикального канала;
• изменения в цервикальной слизи инфекционной природы при хронических цервицитах или при гормональном дисбалансе, сопровождаемом абсолютной или относительной гипоэстрогенией.

Диагностика цервикального бесплодия не представляет затруднений, поскольку признаки той или иной патологии выявляют при простом осмотре шейки матки и кольпоскопии. Уточнению диагноза помогает цервикоскопия, которая, в большинстве случаев, сочетается с выскабливанием цервикального канала и последующим цитологическим исследованием. УЗИ позволяет оценить толщину и структуру слизистой оболочки цервикального канала, выявить признаки, патогномоничные для полипа шейки матки или шеечной миомы. При подозрении на атипические процессы проводят прицельную биопсию поражённых участков.

МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ

Бесплодие у мужчин — проявление различных патологических состояний. Причина 40% бесплодных браков — нарушения в мужской половой системе, 45% — в женской и 5-10% — сочетание мужского и женского факторов инфертильности. Часто обследование не выявляет каких-либо изменений у супругов.

Причины мужского бесплодия можно классифицировать, основываясь на природе патологических изменений:

• генетическая,
• эндокринная,
• воспалительная,
• травматическая

и их локализации:

• гипоталамус,
• гипофиз,
• яички,
• семявыводящие пути,
• органы мишени андрогенов.

Все этиологические факторы делят на три группы:

• претестикулярные,
• тестикулярные
• и посттестикулярные.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ

• Претестикулярные нарушения (патология гипоталамуса, гипофиза).
• Врождённый дефект секреции ГнРГ (гонадотропин релизинг гормон)
• Приобретённый дефект секреции ГнРГ, гипопитуитаризм (в результате опухоли, травмы, ишемии, облучения).
• Задержка полового развития.
• Изолированная недостаточность ЛГ (лютеинизирующий гормон)
• Гиперпролактинемия (вследствие аденомы гипофиза, воздействия лекарственных препаратов).
• Нарушение функций других эндокринных желёз, приём гормональных препаратов.
• Тестикулярные нарушения.
• Хромосомные аномалии
• Врождённый и приобретённый анорхизм.
• Изолированная аплазия сперматогенного эпителия
• Крипторхизм.
• Варикоцеле.
• Повреждение яичка (травма, перекрут, орхит).
• Нарушения, вызванные системными заболеваниями или экзогенными факторами.
• Дефицит андрогенов или резистентность к ним.
• Посттестикулярные нарушения.
• Непроходимость семявыводящих путей (врождённая, приобретённая).
• Гипоспадия.
• Нарушения функции или подвижности сперматозоидов (например, аутоиммунные нарушения, инфекции придаточных половых желёз).

ДИАГНОСТИКА

При бесплодии обязательно обследование двух партнёров (причём лучше начинать с обследования мужчины). Цель — установление инфертильности и определение её причины. Оценка плодовитости мужчины не представляет сложности, однако причину инфертильности выявить достаточно нелегко, а в 15-20% случаев этого сделать не удаётся и бесплодие признают идиопатическим.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование эякулята — основной этап диагностики мужского бесплодия. Эякулят для исследования получают после 2-3 сут воздержания.

Важно различать аспермию — отсутствие эякулята, азооспермию — отсутствие сперматозоидов в эякуляте, олигозооспермию ( Для женщины обязательны:

• анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 мес);
• заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности;
• исследование на микрофлору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;
• клинический анализ крови, включая определение времени свёртывания крови (действителен 1 мес);
• общее и специальное гинекологическое обследование;
• определение группы крови и резус фактора;
• УЗИ органов малого таза.

По показаниям дополнительно проводят:

• бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала;
• биопсию эндометрия;
• инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ, токсоплазма, вирус краснухи);
• исследование состояния матки и маточных труб (ГСГ или гистеросальпингоскопия и лапароскопия);
• обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных АТ;
• определение в плазме крови концентраций ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина, тестостерона, кортизола, прогестерона, гормонов щитовидной железы, ТТГ, СТГ;
• цитологическое исследование мазков шейки матки.

При необходимости назначают консультации у других специалистов.

Для мужчины обязательны:

• анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 мес);
• спермограмма.

По показаниям проводят:

• инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ);
• ПЭИ диагностика сперматозоидов (метод флуоресцентной гибридизации in situ);
• определение группы крови и резус фактора.
• также назначают консультацию у андролога.

Для супружеской пары старше 35 лет необходимо медико-генетическое консультирование.

МЕТОДИКА ЭКО

Процедура ЭКО состоит из следующих этапов:

• отбор, обследование и при обнаружении отклонений — предварительная подготовка пациентов;
• стимуляция суперовуляции (контролируемая овариальная стимуляция), включая мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия;
• пункция фолликулов яичников с целью получения преовуляторных ооцитов;
• инсеминация ооцитов и культивирование развившихся в результате оплодотворения эмбрионов in vitro;
• ПЭ в полость матки;
• поддержка периода после ПЭ; •диагностика беременности на ранних сроках.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКО

По данным Европейской ассоциации репродуктологов в Европе на сегодняшний день проводят более 290 000 циклов ВРТ в год, из них 25,5% заканчиваются родами; в США — более 110 000 циклов в год с частотой наступления беременности в среднем 32,5%. В клиниках России ВРТ проводят 10 000 циклов в год, при этом частота наступления беременности составляет около 26%.

Причины женского бесплодия

Если у женщины никогда не наступала беременность при условии регулярной половой жизни без предохранения, говорят о первичном бесплодии. Если у нее была хотя бы одна беременность, то независимо от того, чем она закончилась (родами, абортом, выкидышем, внематочной беременностью), последующее бесплодие считается вторичным. В своих записях врачи часто пользуются римским цифрами для обозначения этих вариантов бесплодия: бесплодие I — первичное, бесплодие II — вторичное.

Абсолютное женское бесплодие означает, что возможность наступления беременности естественным путем полностью исключена. Такая ситуация может возникнуть, в частности, в результате удаления или врожденного отсутствия матки, маточных труб или яичников. Перейдем теперь к более подробному рассказу о наиболее частых причинах или формах бесплодия.

Эндокринное бесплодие

Частота этой формы бесплодия колеблется от 4 до 40%. Эндокринное бесплодие — это бесплодие, характеризующееся нарушением процесса овуляции. Отсутствие овуляции — ановуляция (греч. a, an — приставка отрицания) — одна из наиболее частых причин эндокринного бесплодия. Проявляется она маточными кровотечениями, нарушением регулярности менструального цикла вплоть до полного отсутствия менструации (так называемой аменореи).

Кроме нарушения процессов созревания фолликула и овуляции, причиной бесплодия может быть недостаточность функции желтого тела или, как еще называют это состояние, недостаточность лютеиновой фазы цикла (НЛФ). Частота НЛФ среди причин бесплодия составляет 12,5–25,2%. В результате недостаточного синтеза прогестерона желтым телом изменяется функция маточных труб, нарушается имплантация, что проявляется бесплодием либо спонтанными выкидышами в первые три месяца беременности, так называемом первом триместре беременности.

Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ) — это патология, при которой фолликул растет, достигает зрелого состояния, однако овуляция не происходит, а выросший фолликул превращается в ложное желтое тело (лютеинизируется). Основным клиническим симптомом такого синдрома является бесплодие.

Причинами описанных выше нарушений функции яичников могут быть:

• физический и психический стрессы, травмы, нейроинфекция (инфекция, поражающая нервную систему), неврозы и другие подобные факторы;
• нарушение функции других эндокринных желез (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы);
• воспалительные заболевания придатков матки;
• тяжелые общие заболевания.

Трубное и перитонеальное (трубно-перитонеальное) бесплодие

Среди причин женского бесплодия доля трубного и перитонеального бесплодия достигает 70%. Работа маточных труб регулируется достаточно сложно. Задача этой регуляции — обеспечение приема и транспорта сперматозоидов и яйцеклетки, питание и транспорт эмбриона. Слишком быстрое или слишком медленное перемещение эмбриона по маточной трубе может так или иначе отразиться на его дальнейшем развитии.

Принято выделять 3 основные формы трубного бесплодия:

• нарушение функции маточных труб;
• органическое поражение маточных труб;
• отсутствие маточных труб.

К функциональным расстройствам относятся нарушения сократительной способности маточных труб: повышенный и пониженный тонус мускулатуры маточных труб, дискоординация (некоординированность) сокращений, в результате чего не образуется направленный поток содержимого трубы и тем самым расстраивается транспортная функция.

К нарушению функции маточных труб приводят многочисленные причины, в частности, воспалительные заболевания, нарушение синтеза половых гормонов и даже хронический психологический стресс по поводу бесплодия.

Органические поражения маточных труб — это непроходимость, или окклюзия маточных труб (рис. 1). Чаще всего причиной непроходимости являются спайки, которые могут образовываться как внутри маточных труб в различных ее отделах, так и вокруг труб, а также между фимбриями как результат воспаления.

Рис. 1. Непроходимость маточной трубы

Воспаление маточных труб может возникнуть в результате инфекционных заболеваний, передающихся половым путем, например, хламидиоза, гонореи и др., а также в результате абортов, послеродовых осложнений, аппендицита, перитонита. Причиной формирования спаек может быть и эндометриоз, о котором мы расскажем ниже.

В связи с тяжелым воспалением или внематочной беременностью маточные трубы могут быть удалены, и тогда возникает абсолютное трубное бесплодие, обусловленное отсутствием маточных труб.

О перитонеальной форме бесплодия говорят в случаях, когда спайки возникают в брюшной полости вокруг маточных труб, между маточными трубами и яичниками, между маткой, придатками, кишечником или другими органами брюшной полости (рис. 2).

Рис. 2. Спайки в малом тазу

В любом из вариантов трубного или перитонеального бесплодия имеется механическое препятствие, не позволяющее сперматозоидам и яйцеклетке попасть в маточную трубу. Проблема осложняется тем, что при воспалении образуются не только спайки, но страдает и сама стенка маточной трубы. Эпителий трубы утрачивает ворсинки, стенка трубы утолщается, становится плотной, теряет эластичность. Это происходит потому, что в результате воспаления мышечная ткань замещается соединительной, т.е. происходит склерозирование тканей: труба теряет свои функциональные способности.

Если блок возникает на обоих концах трубы, то воспалительный выпот (жидкость, выделяемая тканями при воспалении) накапливается в маточной трубе, она превращается в своеобразный воспалительный «мешок» — сактосальпинкс (от греч. saktos — «полный» + salpinx — «труба»). Если содержимым сактосальпинкса является воспалительный экссудат (жидкость), то этот вариант сактосальпинкса называется гидросальпинкс (рис. 3).

Рис. 3. Гидросальпинкс

Сактосальпинксы приводят к необратимой утрате маточными трубами своих функциональных способностей. Даже хирургическое восстановление проходимости маточных труб не приводит к восстановлению их репродуктивных функций. Кроме того, сактосальпинксы являются коллекторами и источниками инфекции.

Чаще же всего встречается сочетание трубного и перитонеального факторов. В этих случаях врачи ставят диагноз «трубно-перитонеальное бесплодие».

Шеечный фактор, патология матки

Как уже говорилось ранее, через канал шейки матки (цервикальный канал) сперматозоиды попадают в полость матки, поэтому изменения состояния шейки матки и слизистой пробки цервикального канала могут быть факторами бесплодия. К первопричинам подобных нарушений относятся: инфекции половых путей, эндокринная патология, деформация шейки матки. Последняя бывает врожденной или приобретенной в результате травмы во время абортов или родов. Нередко после травмы развивается рубцовая или спаечная непроходимость шеечного канала. Кроме этого, слизь цервикального канала может иметь слишком высокую вязкость, в ней могут содержаться антиспермальные антитела, блокирующие подвижность сперматозоидов.

От состояния полости матки и эндометрия зависит, произойдет ли имплантация эмбриона и нормальное развитие беременности. Воспалительные заболевания половых органов могут приводить к возникновению хронического воспаления не только в маточных трубах, но и в эндометрии. Воспаление эндометрия называется эндометритом. В результате эндометрита между стенками матки могут образовываться спайки. Полость матки при этом деформируется, частично, а иногда и полностью, закрывается (облитерируется). Хроническое воспаление приводит к уменьшению числа чувствительных нервных окончаний — рецепторов (лат. recipio — «принимать»), которые воспринимают изменения концентрации эстрогенов и прогестерона. По этой причине эндометрий перестает реагировать на изменения, регулирующие его функцию, «приказы» яичника, а значит, и «команды» гипоталамо-гипофизарной системы не могут быть выполнены, что приводит к нарушению физиологических изменений в эндометрии. В результате — нарушение менструального цикла и бесплодие.

Среди врожденных причин бесплодия следует указать на недоразвитие (инфантилизм) матки и маточных труб и пороки развития, которые весьма разнообразны.

Эндометриоз

Эндометриоз — болезнь, которая встречается у женщин репродуктивного возраста, то есть в период их способности к деторождению (рис. 4). Она проявляется разрастанием ткани, похожей на эндометрий, за пределами внутренней поверхности матки.

Точных данных о распространенности эндометриоза до настоящего времени нет. Однако известно, что эндометриоз встречается с частотой до 33% среди бесплодных женщин и с частотой до 21% среди женщин, обратившихся к специалистам с жалобами на боли внизу живота. Эндометриоз диагностируется в 7–10% случаев при обследовании по поводу опухолевых образований малого таза. Диагноз «эндометриоз» составляет от 23 до 50% от всех гинекологических диагнозов, поставленных при лапароскопии (исследование брюшной полости с помощью оптико-волоконной аппаратуры). Эта патология занимает третье место среди всех гинекологических болезней после воспалительных заболеваний и миомы (фибромы) матки.

Причины возникновения эндометриоза до конца не известны. Существует целый ряд теорий его происхождения, но ни одна из них не может быть применена ко всем случаям этого заболевания.

К предрасполагающим к эндометриозу факторам относят раннее начало менструаций, длительный и обильный характер менструальных кровотечений, нарушения менструального цикла, воспалительные заболевания половых органов, аборты, откладывание рождения ребенка по житейским обстоятельствам и отказ от грудного вскармливания ребенка. Вредные привычки (курение, алкоголь) также увеличивают риск развития эндометриоза.

Поскольку ткань очага эндометриоза сходна по своей структуре с эндометрием, она в определенной степени подвержена тем же циклическим превращениями, которым подвергается нормальный эндометрий в течение менструального цикла. Ткань в очагах эндометриоза кровоточит и отторгается, растет — пролиферирует и претерпевает другие изменения, характерные для эндометрия. Эти изменения происходят под влиянием тех же яичниковых гормонов, которые воздействуют и на слизистую оболочку полости матки.

В зависимости от локализации очагов эндометриоз бывает генитальным и экстрагенитальным. Генитальный эндометриоз встречается чаще, и в этих случаях поражаются женские половые органы (брюшина малого таза, связки матки, яичники, маточные трубы, стенки матки и шейка матки). Если очаги эндометриоза находятся за пределами половой сферы, то такой эндометриоз называют экстрагенитальным. Наиболее часто эндометриозом поражаются мочевой пузырь, мочеточники, кишечник, реже — легкие, бронхи, печень.

Рис. 4. Эндометриоз органов малого таза

Основными симптомами эндометриоза являются боли, нарушения менструального цикла, бесплодие. Для эндометриоза характерна связь болей и скудных кровянистых выделений с менструацией; причем боли являются основным и наиболее мучительным симптомом эндометриоза. Они встречаются у 60–80% больных. Обычно такие боли возникают перед менструацией или во время нее. Этот симптом называется альгоменореей (греч. algos — «боль», менорея — менструальное кровотечение). Боли могут быть сильными и мучительными настолько, что женщина в эти дни утрачивает трудоспособность и должна находиться на больничном. Нередко они носят характер постоянных болей внизу живота, в поясничной и крестцовой областях, усиливающихся во время месячных.

Диспареуния (греч. dys — «разъединение, разделение» + pareunos — «спящий с кем-либо в одной постели») — невозможность сексуальных отношений из-за болей во время полового акта; симптом, характерный для локализации очагов эндометриоза позади матки, наблюдается у 25-40% больных.

Боли во время мочеиспускания и дефекации возникают при поражении эндометриозом стенок мочевого пузыря и прямой кишки.

Выраженность болевого синдрома не связана со степенью распространенности (стадией) эндометриоза. Боли могут отсутствовать при тяжелых стадиях эндометриоза и, наоборот, быть крайне интенсивными при наличии единичных, мелких очагов эндометриоза.

При поражении эндометриозом стенок матки, шейки матки и влагалища нарушения менструального цикла проявляются в виде мажущих кровянистых выделений до и/или после месячных. Появление крови в моче или кале, связанное по времени с менструацией, может свидетельствовать об эндометриозе мочевого пузыря и кишечника. Кровохарканье, приступы бронхиальной астмы могут быть симптомами эндометриоза бронхов или легких.

В связи с нарушением гормональной функции яичников менструальный цикл при эндометриозе может укоротиться или стать нерегулярным с длительными задержками.

Если очаги эндометриоза локализуются на маточных трубах, яичниках, на брюшине малого таза, кровянистые выделения из этих очагов попадают в брюшную полость, вызывают воспалительную реакцию тканей, что приводит к формированию спаек и непроходимости маточных труб. Эндометриоз нередко (в 17–27% случаев) сопровождается нарушением созревания фолликулов, ановуляцией и недостаточностью желтого тела.

Даже при так называемых малых формах эндометриоза, когда при лапароскопии находят в брюшной полости лишь единичные мелкие очаги эндометриоза, в эндометрии обнаружены изменения, которые могут быть причиной нарушения имплантации эмбриона.

При эндометриозе нарушается иммунитет, повышается концентрация веществ, которые подавляют подвижность сперматозоидов, блокируют оплодотворение яйцеклетки.

Таким образом, бесплодие при эндометриозе обусловлено двумя причинами: спайками и неблагоприятной для оплодотворения средой. Обобщая сказанное, можно заключить, что бесплодие, вызванное эндометриозом, нередко может быть преодолено только с помощью ЭКО.

Иммунологическое бесплодие

К иммунологическому бесплодию относят случаи, когда в организме женщины или мужчины вырабатываются специфические белки (антитела) против сперматозоидов. Эти антитела подавляют подвижность сперматозоидов и угнетают их способность к оплодотворению яйцеклетки. Антиспермальные антитела могут быть в крови женщины, в шеечной слизи, в секрете матки и маточных труб. Именно эти случаи чаще всего имеют в виду, говоря о бесплодии, вызванном несовместимостью супругов.

В случаях, когда организм мужчины сам вырабатывает антиспермальные антитела, их называют аутоиммунными (греч. auto — «сам собой»). Аутоиммунные антитела прикрепляются прямо к сперматозоидам (рис. 5). Из-за этого они начинают склеиваться между собой, теряют способность к передвижению.

Рис. 5. Схема действия аутоиммунных антител

В последнее время появились публикации об антителах к хорионическому гонадотропину (гормону, который вырабатывает плодное яйцо и который стимулирует секрецию прогестерона желтым телом) как причине бесплодия и неудач в его лечении. Однако, чтобы дать окончательную оценку сообщающимся фактам, необходимо проведение дополнительных исследований.

Появление антител рассматривается специалистами как частное проявление общих нарушений в иммунной системе. Иммунологические нарушения могут сочетаться с любой другой формой бесплодия, быть причиной невынашивания наступившей в результате лечения беременности, поэтому исследования состояния иммунной системы входят в комплексное обследование бесплодных супружеских пар.

Психогенные факторы

У подавляющего большинства женщин, страдающих бесплодием, имеются различные нарушения в психоэмоциональной сфере: чувство неполноценности, одиночества, приступы истерических припадков. Комплекс этих симптомов составляет так называемый «синдром ожидания беременности». Как это ни странно звучит, нередко подобные состояния являются не столько следствиями бесплодия, сколько его причиной. Можно, впрочем, высказаться осторожнее: они вносят свой вклад в развитие бесплодия. Известно, что нередко беременность наступает именно в тот момент, когда женщина решает вопрос о прекращении лечения и тем самым подсознательно прекращает нервничать, фактически похоронив надежду стать матерью. В специальной литературе можно найти публикации, посвященные беременностям и родам у бесплодных ранее женщин после усыновления ребенка. Такие истории становятся поводом к обращению к промыслу Божьему. Собственный ребенок как бы дан за праведность и добрые дела. «На Бога надейся, а сам не плошай» — эта народная мудрость к обсуждаемой проблеме имеет прямое отношение.

Всем пациентам программ ВРТ мы рекомендуем пройти консультацию психолога. Громадный мировой и наш собственный опыт свидетельствуют, что помощь этого специалиста сокращает и облегчает путь к желаемой беременности.

https://pateroclinic.ru/endokrinnaya-ginekologia/besplodie
https://www.mcrm.ru/encyclopedia/articles/vse-o-besplodii/prichiny-zhenskogo-besplodiya/